Эндотрахеальные трубки
Ещё ни один фильм или сериал из жизни врачей не обошёлся без такого напряжённого эпизода.
- Пациент не дышит! – взволнованно говорит врач «Скорой помощи». – Делаем интубацию.
Медик склоняется над больным, в левой руке у него ларингоскоп, а в правой пластиковая трубка. Камера берёт крупный план – сосредоточенное лицо, напряжённый взгляд.
- Вошёл! – удовлетворённо восклицает врач. – Дышит. Срочно в операционную!
Отдаём должное актёрскому мастерству, однако давайте обратим внимание на почти незаметного, хотя и самого важного героя данной сцены – на эндотрахеальную трубку, которая спасла больному жизнь.
Известно, что в кризисных ситуациях жизненно важно обеспечить проходимость дыхательных путей или выполнить искусственную вентиляцию лёгких. Это осуществляется за счёт введения специальных интубационных трубок.
Впервые такая трубка была применена в XV веке Парацельсом, который ввёл в трахею пациента тростниковую трубку и при помощи кожаных мехов восстановил его дыхание. В XVIII веке доктор Кельн при помощи подобной трубки спасал жизнь утопленников в Англии. В 1858 году в Парижской академии наук был заслушан доклад хирурга Бушю, в котором описывалось введение в гортань изогнутой полой серебряной трубки. В 1889 году врач О’Двайер предложил использовать каучуковую трубку, и именно с этого времени интубация трахеи получила широкое распространение. В России введение эндотрахеальной трубки было произведено К.А. Раухфусом в 1890 году.
Развитие науки и технологии позволило усовершенствовать медицинское изделие, однако принцип действия остался прежним.
Эндотрахеальная трубка вводится в просвет трахеи с целью восстановления или улучшения проходимости дыхательных путей.
Также эндотрахеальные трубки используются для проведения ингаляционного наркоза. Через них происходит перемещение газов (кислорода или ингаляционного анестетика) из внешней среды в трахею и обратно.
Конструкция эндотрахеальной трубки должна соответствовать её функциям и быть максимально безопасной для введения.
В настоящее время на рынке медицинских изделий существует более 20 разновидностей эндотрахеальных трубок, различающихся по строению и материалу изготовления.
Эндотрахеальные трубки имеют разную длину и диаметр; могут быть прямыми и изогнутыми; иметь разное количество просветов и дополнительный механизм (манжету).
Дистальный конец трубки имеет косой срез, что обеспечивает наилучший контроль введения. Здесь же, на дистальном конце, может располагаться отверстие («глазок Мэрфи»), которое препятствует полной окклюзии трубки в случае закупорки главного конца.
На трубку наносится шкала для определения глубины введения и рентгенконтрастные полосы, позволяющие определить положение трубки внутри дыхательных путей.
Размеры эндотрахеальных трубок подбираются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Трубка должна быть достаточно широкой, чтобы избежать повышения сопротивления дыхательных путей. Однако слишком большой диаметр может привести к неблагоприятным последствиям (паралич голосовых связок, отёк слизистой и др.). Таким образом, выбор калибра эндотрахеальной трубки определяется компромиссом между желанием увеличить поток и желанием уменьшить риск травм.
Размер обычно соответствует внутреннему диаметру, выраженному в миллиметрах, реже его обозначают по шкале Шарьера: наружный диаметр в миллиметрах, помноженный на 3. При правильно подобранном размере трубка свободно проходит между голосовыми связками, небольшая утечка воздуха через голосовую щель допустима.
Для интубации мужчин обычно используют трубки с наружным диаметром 11-13 мм, женщин – 8-12 мм, детей - 3,6-12,3 мм.
Длина трубок составляет от 120 до 260 мм. Трубки, предназначенные для интубации через нос, имеют длину 350-370 мм.
Длина эндотрахеальной трубки для взрослых 190-260 мм, для детей — 100-210 мм.
Детские эндотрахеальные трубки должны иметь минимальную длину и максимальный внутренний диаметр.
Для детей старше 1 года размер определяется по формуле:
(Возраст в годах / 4) + 4 = внутренний диаметр в мм.
Для недоношенных используют трубки с диаметром 2,5 мм, для новорожденных – 3-3,5 мм. Минимальная длина трубки для новорожденных – 100-120 мм.
Эндотрахеальные трубки для детей имеют ограничители, которые препятствуют глубокому введению. Ограничитель представляет собой либо утолщение около трахеального конца (трубки Лоэннекена), либо расширение просвета проксимального конца, идущего к аппарату (трубки Коула).
Манжета
Эндотрахеальные трубки для взрослых снабжены специальным устройством – манжетой, которая представляет собой систему, состоящую из клапана, контрольного баллона, воздуховода и собственно манжеты.
Клапан является запорным устройством и не позволяет манжете терять объём после раздувания. Простейший клапан представляет собой конусообразную пробку (трубки фирмы «Руш», Германия). Сложнее устроен клапан в изделиях фирмы «Эйшманн», который открывается только при помощи наконечника шприца, из которого надувается манжетка.
Контрольный баллон показывает состояние раздутия манжеты.
Воздуховод соединяет клапан и полость собственно манжеты. Наиболее удобны манжеты, в которых воздуховод находится в толще стенки, что позволяет использовать трубки большего диаметра.
Раздутая манжета создает герметичный контакт между стенками эндотрахеальной трубки и трахеей, чем обеспечивает принудительную вентиляцию и снижает вероятность аспирации.
Вводят и извлекают эндотрахеальные трубки при сдутой манжете.
Манжеты бывают высокого давления и низкого давления. Первые в меньшей степени подходят для продолжительной интубации, так как значительно воздействуют на слизистую трахеи.
Манжеты могут быть постоянно прикрепленными к наружной поверхности трубки или съемными (применяются для трахеотомических трубок)
Изготавливаются манжеты из резины или латекса. Качественная манжета имеет одинаковую толщину стенок по всей длине.
Для интубации детей в возрасте до 10 лет используют трубки без манжет, так как детская гортань имеет форму конуса, и подсвязочное пространство узкое.
При отсутствии манжеты герметичность создают при помощи тампонады ротовой полости и глотки.
В соответствии с кривизной эндотрахеальные трубки разделяют на:
Радиус кривизны для трубок, предназначенных для интубации через рот, составляет 140 мм, через нос – 200 мм.
Наиболее распространены трубки Мэгилла, имеющие радиус 135 ±12 мм, длина 120-260 мм. Выпускаются с манжетами и без них.
Эндотрахеальные трубки, изогнутые под углом, препятствуют перегибу, гарантируют постоянный просвет и невозможность соскальзывания в бронхи. Наиболее распространены трубки Макинтоша; выпускаются с манжетами и без них.
Радиус кривизны и жесткость трубки изменяют путем введения в ее просвет специального проводника.
Материал изготовления
Твердые металлические и каучуковые трубки уже не производятся. Современные эндотрахеальные трубки изготавливаются из специальной резины и пластика, преимущественно поливинилхлорида (ПВХ). Внутри тела пациента такие трубки размягчаются и формируют изгибы в соответствии с анатомией дыхательных путей, что уменьшает возможность травмирования слизистой оболочки.
Также в производстве трубок используют латекс. Стенки латексных трубок армированы, содержат металлическую спираль, которая гарантирует исключение перегиба и сжатия трубки.
Современные эндотрахеальные трубки нетоксичны и одноразовые. После тестирования они подвергаются стерилизации и маркируются Z-79 (Комитет Z-79 по анестезиологическому оборудованию Института стандартов США) или IT (тестированная имплантация).
Наиболее часто в клинической практике используется эндотрахеальная трубка из ПВХ с манжетой «Большой объём – низкое давление».
